Si votre lieu d’affectation (pour les fonctionnaires) ou votre lieu de résidence légale (pour les autres assurés) se situe en dehors des États-Unis d’Amérique, des règles spécifiques s’appliquent lorsque vous recourez à des soins médicaux aux États-Unis. Ces règles visent à garantir un remboursement équitable et à préserver la viabilité financière du régime d’assurance‑maladie de l’UNSMIS.
Si vous utilisez des services médicaux aux États‑Unis d’Amérique, en raison du coût comparativement élevé des soins de santé et conformément aux paragraphes précités de notre Règlement, l’UNSMIS peut plafonner le remboursement à des montants inférieurs au montant total de la facture. Cela peut entraîner des frais importants restant à votre charge. Par conséquent, avant toute procédure médicale planifiée aux États‑Unis, il est fortement recommandé de contacter l’UNSMIS afin d’obtenir une confirmation, pour nous permettre de déterminer si un plafonnement du remboursement s’appliquera.
Remboursement et autorisation préalable
Conformément à l’article VIII/4/f de notre Règlement (disponible ici), certains traitements reçus aux États‑Unis nécessitent une autorisation préalable du médecin‑conseil de l’UNSMIS. Cette exigence s’applique aux traitements listés sous les prestations 2, 3, 5, 13, 16, 24 et 25 de l’annexe III, ainsi qu’à tout autre traitement figurant à l’annexe III et soumis à une autorisation préalable.
Selon l’article VIII/4/c, afin de prévenir la surfacturation et de préserver la solvabilité du régime, l’UNSMIS limite le remboursement aux frais courants, raisonnables et habituels pratiqués dans la région où les soins sont dispensés. En conséquence, le remboursement des traitements mentionnés ci‑dessus sera plafonné au coût de soins équivalents dans le canton de Genève. Ce plafond sera précisé dans l’autorisation préalable. Toute dépense excédant ce montant restera à votre charge, sauf approbation préalable de l’UNSMIS.
Les traitements relevant de l’annexe III qui ne figurent pas dans la liste ci‑dessus ne nécessitent pas d’autorisation préalable et demeurent remboursables selon les conditions standard de l’UNSMIS. Toutefois, leur remboursement est également plafonné au coût de soins équivalents dans le canton de Genève.
Les accidents et les traitements classés comme urgences médicales sont remboursés selon les conditions standard de l’UNSMIS. L’UNSMIS se réserve le droit de déterminer si un cas peut être qualifié d’urgence médicale et évaluera les demandes de remboursement en conséquence.
Pour demander une autorisation préalable, vous devez soumettre votre demande au moins 30 jours avant la date prévue du traitement. Il est essentiel d’y joindre une description détaillée de l’intervention envisagée ainsi qu’un rapport médical préopératoire, le cas échéant.
Vous pouvez être exempté des règles susmentionnées si votre lieu d’affectation se situe aux États‑Unis ou si vous êtes résident des États‑Unis. Dans ce cas, l’UNSMIS peut vous rembourser intégralement, sans plafond, conformément aux conditions générales prévues à l’annexe III de notre Règlement. En outre, les citoyens des États‑Unis ont droit à un remboursement sans plafond des frais de maternité et d’accouchement engagés aux États‑Unis.
Facturation et paiement
Si un traitement doit être effectué en ambulatoire, vous devez demander à être facturé en tant que patient « self-pay » (c’est‑à‑dire « payant direct » ou non assuré). Cela vous permet de bénéficier d’un tarif préférentiel, généralement inférieur aux tarifs facturés aux compagnies d’assurance. Vous devrez régler la facture vous‑même et la soumettre ensuite au remboursement via eClaims, selon la procédure habituelle.
Pour les traitements ambulatoires très coûteux (par exemple en oncologie), un paiement direct peut être organisé par l’intermédiaire du partenaire local de l’UNSMIS. Pour en faire la demande, veuillez écrire à unsmis@un.org.
Toutefois, le paiement direct peut ne pas être accordé pour les traitements ambulatoires dont le remboursement est plafonné. Veuillez vous référer à l’annexe III de notre Règlement pour la liste de ces traitements.
Si vous prévoyez une hospitalisation aux États‑Unis, le paiement direct sera organisé par l’intermédiaire de la société d’assistance locale de l’UNSMIS. Pour demander un paiement direct pour des procédures médicales programmées, veuillez transmettre à unsmis@un.org l’ensemble des documents médicaux pertinents ainsi qu’un devis préliminaire établi par le prestataire de soins.