Le médecin-conseil est un médecin impartial chargé de déterminer quels traitements peuvent ou ne peuvent pas être autorisés pour remboursement. Toutes les demandes sont traitées de manière strictement confidentielle, et les décisions médicales relèvent uniquement de sa compétence. Chaque cas est évalué exclusivement d’un point de vue médical.

Le médecin-conseil examine vos documents médicaux, devis et autres pièces justificatives pertinentes afin d’évaluer le traitement que vous souhaitez suivre, en particulier en ce qui concerne son efficacité, sa durée, ainsi que la part des coûts pouvant être prise en charge par l’UNSMIS.

Les décisions sont prises en fonction de l'efficacité du traitement, de sa pertinence et de frais courants, raisonnables et habituels du traitement.

Bien que la plupart des traitements ne nécessitent pas d'autorisation préalable, certains cas spécifiques la rendent obligatoire. Il s'agit notamment de l'hospitalisation et des soins infirmiers de longue durée, des prestations liées à la dépendance, des procédures au laser, de la désintoxication, de la perte de poids et des traitements contre l'infertilité.
Pour une liste complète, consultez les articles dédiés aux différentes prestations ainsi que l'annexe III du Règlement.

Lorsque la colonne « autorisation préalable » indique « Oui » pour une prestation, une autorisation préalable doit être obtenue avant de procéder avec le traitement. Vous pouvez en faire la demande en soumettant un rapport médical détaillé accompagné du plan de traitement proposé à l’adresse suivante : medrepunsmis@un.org.

Conformément à l’annexe III du Règlement de l’UNSMIS, toute prestation nécessitant une autorisation doit faire l’objet d’une approbation préalable. Le non-respect de cette exigence peut entraîner le non-remboursement des frais engagés.

Avant tout traitement médical, toute intervention chirurgicale ou tout achat nécessitant un accord, conformément à notre Règlement, il est essentiel de nous faire parvenir tous les documents pertinents (ordonnance, rapport médical, devis, imagerie médicale, etc.) au moins deux semaines à l’avance afin d’obtenir une autorisation préalable. Cette obligation s’applique, entre autres, dans les cas de fécondation in vitro (FIV), de tests génétiques et de tout traitement coûteux. Pour les États-Unis, toutes les interventions chirurgicales non urgentes sont soumises à une autorisation préalable. Pour plus de détails, consulter Traitements aux États-Unis.

Si l’un des cas ci-dessus s’applique à votre situation, la demande d’autorisation préalable doit être envoyée à notre médecin-conseil à l’adresse suivante: medrepunsmis@un.org.

Afin de prévenir toute facturation excessive et de préserver la solvabilité financière du plan il est recommandé de solliciter un second avis médical ainsi qu’un devis complémentaire si le coût total du traitement dépasse la moyenne observée. Tout manque de documentation risque de retarder la décision finale; il est donc essentiel de transmettre au médecin-conseil tous les documents disponibles et pertinents, en veillant à ce qu’ils soient clairs et détaillés.

Le médecin-conseil examinera votre dossier et rendra une décision définitive. Le remboursement sera effectué sur la base du montant approuvé et les conditions spécifiées par le médecin-conseil. La décision est prise, et l’autorisation peut être accordée sur la base de la documentation et des informations préalablement fournis.

En général, les autorisations sont accordées pour une durée maximale d’un an. Toutefois, en fonction du traitement et de l’état médical, la durée est souvent ajustée à une période plus courte. Par exemple, la durée approuvée est déterminée sur la base de la recommandation du médecin, mais ne correspond pas entièrement à celle-ci, car le médecin-conseil souhaite d’abord évaluer l’efficacité d’un médicament donné. Dans de tels cas, il est possible que le médecin-conseil n’approuve pas la durée prescrite, mais seulement une période d’essai plus courte.

Concernant les traitements de FIV, l’autorisation est valable deux ans. Il est également requis que le traitement débute avant l’âge de 45 ans.

Lors de la soumission de votre demande de remboursement, il est important de joindre l’autorisation du médecin-conseil ainsi que tous les justificatifs usuels. Quelle que soit la durée de validité de l’autorisation préalable, il est essentiel de s’assurer que votre ordonnance est toujours valable. Si celle-ci expire alors que l’autorisation préalable est encore en cours de validité, une nouvelle ordonnance devra être soumise.

Si vous décidez de poursuivre un traitement non approuvé, tous les frais devront être à votre charge. De même, si un traitement est approuvé mais plafonné à un certain montant par le médecin-conseil, tous les frais dépassant le montant autorisé resteront à votre charge.