La Société d'assurance mutuelle des Nations Unies contre la maladie et les accidents (UNSMIS) adopte une approche de tolérance zéro à l'égard de toute forme de fraude. La fraude compromet la viabilité financière à long terme du régime d'assurance et augmente les coûts pour le personnel assuré, les retraités et les personnes à charge respectives ainsi que pour les organisations, fonds, bureaux et programmes participants. En bref, il menace l'existence de votre régime d'assurance médicale.

Conformément au Cadre global de lutte contre la fraude et la corruption (ST/IC/2016/25 – disponible ici), l'UNSMIS, en tant que partie intégrante de l'ONUG, a le devoir de veiller à ce que « la promotion et le maintien d'une culture d'intégrité et d'honnêteté constituent une exigence fondamentale pour lutter contre la fraude et la corruption, et une responsabilité primordiale de la direction et du personnel à tous les niveaux ». Ceci s'applique à tous les membres assurés de l'UNSMIS.

En tant que membre assuré, vous êtes responsable de la soumission des demandes de remboursement pour vous même et pour les membres de votre famille assurés. Il est de votre devoir de veiller à ce que toutes les demandes contiennent des informations exactes et véridiques, qu’elles soient soumises de bonne foi et que tous les faits matériels soient divulgués de manière proactive. Un fait matériel est un élément susceptible de modifier le profil de la réclamation.

Diverses actions peuvent être considérées comme des comportements frauduleux et peuvent entraîner des sanctions administratives ainsi que la suspension de votre droit à la couverture de l’UNSMIS. Ces actions comprennent, sans s’y limiter, les fausses réclamations, la falsification de documents, la fourniture d’informations trompeuses, la rétention d’informations relatives à ces réclamations, la demande de double remboursement auprès de différents assureurs, ainsi que l’utilisation des fonds reçus de l’UNSMIS pour régler des réclamations à d’autres fins que le paiement desdites dépenses médicales.

Exemples de fraude:

• Demander le remboursement de frais déjà remboursés par une autre assurance privée ou un régime de sécurité sociale. Le fait de ne pas divulguer le fait matériel que le remboursement a déjà été effectué par une autre source peut être considéré comme frauduleux. L’approche correcte consiste à préciser quelle partie des dépenses soumises a déjà été remboursée, afin que l’UNSMIS puisse agir en tant qu’assureur complémentaire et rembourser les débours, s’ils sont remboursables conformément au Règlement.
• Recevoir les fonds pour un traitement antérieur alors que la facture n’a pas encore été réglée (p. ex. en cas de délai de paiement de 30 jours), puis utiliser cet argent à d’autres fins que le règlement de ladite facture. Ce faisant, les membres assurés compromettent l’image de l’UNSMIS et celle des Nations Unies. Il est de la responsabilité du membre de veiller à ce que toutes les dépenses médicales pour lui-même et les membres de sa famille soient dûment réglées, qu’elles soient soumises à l’UNSMIS ou non.
• Recevoir un remboursement pour des frais médicaux soumis à l’UNSMIS, puis convenir, après le remboursement, avec le prestataire d’un nouvel escompte ou d’un paiement échelonné de la ou des factures.
• Modifier manuellement et/ou falsifier toute documentation soumise à l’UNSMIS pour le règlement de frais médicaux, y compris les factures médicales, ordonnances, certificats de congé maladie, rapports médicaux et autres pièces justificatives.
• Colluder avec un prestataire de soins de santé pour émettre des ordonnances, rapports, factures ou certificats faux, modifiés ou incorrects. Cela inclut les situations où l’assuré et le prestataire s’entendent pour modifier les factures ou les montants réellement payés afin d’éviter toute dépense à charge du membre.

Les exemples ci-dessus ne sont que quelques-uns des exemples et ne doivent en aucun cas être considérés comme une liste exhaustive.

Outre le Cadre anti-fraude et anti-corruption, le paragraphe 7(h) de l’article VIII du Règlement de l'UNSMIS précise également que le comité exécutif « ... peut décider qu’un sociétaire ou une personne assurée est déchu(e) en totalité ou en partie de son droit aux prestations de l’Assurance, ou que ce droit est totalement ou partiellement suspendu:

• Si une personne assurée ne se conforme pas aux dispositions des Statuts et du présent Règlement;
• S’il est prouvé qu’elle a tenté d’obtenir frauduleusement des prestations auxquelles elle n’avait pas droit;
• Si un sociétaire ou une des personnes protégées par l’Assurance refuse de subir un examen médical prescrit par le Comité ou par le médecin-conseil de l’Assurance;
• Si un sociétaire est en retard dans le versement des primes dues après la cessation de service. »

Les cas suspects de fraude ou d'abus doivent être signalés. L'article 1.2(c) du Règlement du personnel stipule que « les membres du personnel ont le devoir de signaler toute infraction aux règles et règles de l'Organisation aux fonctionnaires dont il est responsable de prendre des mesures appropriées ... »  Une fois de plus, veuillez vous reporter au Cadre anti-fraude et anti-corruption pour savoir comment signaler des actes frauduleux et assurer une protection contre les représailles.

L'UNSMIS souhaite également informer les membres que nous pouvons occasionnellement effectuer des vérifications ponctuelles et demander des informations supplémentaires que nous ne ferions pas normalement. Cela fait partie de nos efforts de prévention/détection des fraudes et ne doit en aucun cas être considéré comme une accusation ou une insinuation. Nous sollicitons votre entière collaboration. Le défaut de fournir les documents demandés ralentira le traitement de votre réclamation.

Que fait l’UNSMIS pour lutter contre la fraude?

Des mises à jour procédurales simples ont été mises en œuvre afin de renforcer ses règles et règlements, ce qui comprend notamment ce qui suit:

L’UNSMIS applique de nombreuses mesures pour garantir que les règles et règlements sont correctement appliqués, notamment, mais sans s’y limiter…

• … l’exigence et la vérification des documents originaux dans le cas de demandes de remboursement en ligne lorsque les documents soumis ne sont pas entièrement lisibles;
• … l’obligation de fournir une preuve de paiement dans le cas de demandes de remboursement inhabituelles, ainsi que pour les paiements en espèces dépassant 500 USD;
• … l’audit occasionnel et aléatoire de demandes afin de vérifier l’authenticité des documents soumis;
• … l’information des assurés et d’autres parties prenantes.