Sur cette page, vous trouverez tous nos formulaires disponibles au téléchargement.

Formulaire de renseigements bancaires

• Le Formulaire de renseignements bancaires est indispensable afin de garantir que tout remboursement soit versé sur le compte bancaire correct. Ce formulaire doit être rempli lors de votre affiliation puis à chaque changement éventuel de vos données bancaires. Il est essentiel de nous informer en temps utile afin d’éviter tout retard ou toute complication dans le traitement de vos remboursements.
• Veuillez cliquer pour accéder au formulaire en français ou en anglais, le compléter, puis nous le renvoyer à unsmis@un.org

Formulaire d’ASHI – Pour les retraités

• Veuillez remplir ce formulaire en français ou en anglais, puis le renvoyer à notre équipe afin de soumettre votre demande d’adhésion à l’assurance maladie après la cessation de service (ASHI) au moment de votre retraite.

Formulaire de déclaration d’accident

• Dans le cas malheureux où vous soumettez des dépenses à rembourser à la suite d’un accident, merci de remplir le Formulaire de déclaration d’accident. FR / EN
• Ce formulaire est indispensable, puisqu’il nous permet de déterminer si l’accident pourrait être lié au service ou s’il pourrait impliquer un tiers responsable.

Formulaire d’affiliation

• Afin d’accéder au formulaire cliquer ici.
• Veuillez noter qu’il est de votre responsabilité de demander l’affiliation à un régime d’assurance maladie dans un délai de 31 jours suivant un événement ouvrant droit (entrée en fonction, mariage ou divorce, naissance ou adoption d’un enfant, reconnaissance d’une personne non directement à charge, changement de lieu d’affectation, etc.).
• En fonction du système RH de votre organisation:
  • Si votre organisation utilise UMOJA, veuillez effectuer les démarches nécessaires dans Employee Self Service (ESS). Cliquez ici pour accéder l'aide mémoire UMOJA Self Service relatif à l’assurance‑maladie.
  • Si votre organisation utilise Workday, vous pouvez demander l’affiliation directement dans Workday ou en contactant vos collègues des RH via Workday Case Management.
  • Si votre organisation n’utilise ni UMOJA ni Workday, veuillez compléter, signer et envoyer le Formulaire d’affiliation au fonctionnaire compétent des ressources humaines.
• Avant de soumettre une demande d’affiliation, nous recommandons fortement à tous les membres de prendre connaissance du Règlement et de parcourir la page Nouvel affilié à l’UNSMIS, où figurent toutes les informations essentielles concernant l’affiliation.

Nous rappelons également aux membres assurés qu’ils sont tenus de nous signaler toute modification de leur situation familiale, notamment en cas de mariage, de naissance d’un enfant ou de divorce.

Formulaire de demande de remboursement au format papier

• Nous vous encourageons vivement à privilégier la soumission en ligne via eClaims ou l'application mobile UNSMIS. Pour plus d’informations sur l’utilisation de la plateforme, veuillez cliquer ici.
• Si vous préférez déposer une demande au format papier, vous pouvez télécharger le formulaire ici. Veuillez signer le formulaire.

Formulaire de mise à jour des coordonnées personnelles

• Si vous êtes un retraité ou bénéficiez d’une prolongation de couverture, veuillez nous informer directement de tout changement concernant votre adresse de résidence ou votre numéro de téléphone.
• Pour nous communiquer vos nouvelles coordonnées, veuillez remplir ce formulaire et l’envoyer par courriel à l’adresse suivante: unsmis@un.org.

Formulaire de demande de cure

• Merci de cliquer ici pour accéder au formulaire.